各县区人力资源和社会保障局、各医疗保险定点医疗机构：
为规范我市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录（以下简称“三个目录”）管理，加强基本医疗保险基金的支出管理，切实保障参保人员的基本医疗需求和基本医疗保险制度健康运行，根据上级有关文件精神，结合我市实际，现将“三个目录”规范使用管理的有关问题明确如下：
一、充分认识基本医疗保“三个目录”重要性
“三个目录”是基本医疗保险基金支付、运行分析和实施监测的核心和基础。及时调整规范基本医疗保险“三个目录”，是提升我市基本医疗保险目录管理规范化、标准化和科学化水平的重要举措，对于深化医药卫生体制改革，完善我市的基本医疗保险制度，提升经办管理服务质量，维护参保人员的合法权益，都具有重要意义。各县区人力资源社会保障部门及各定点医疗机构，要充分认识“三个目录”规范管理的重要性，统一思想，提高认识，加强政策学习和宣传培训，充分发挥医务人员贴近参保人员的便利条件，调动医务人员积极性，主动熟悉掌握和正确执行新的“三个目录”，共同做好组织实施工作。
二、基本医疗保险“三个目录”调整规范的政策依据
“三个目录”调整规范的主要依据是，2010年版《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、2001年版《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《山东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目范围》，省人社厅鲁人社字〔2014〕567号文件。
城乡居民医疗保险制度整合后，市人社局下发了《关于规范全市基本医疗保险药品目录有关事项的通知》对我市基本医疗保险的药品目录做了规范。近期我们按照2011年《临沂市非营利性医疗机构医疗服务项目试行价格》，又重新调整规范了我市基本医疗保险的诊疗目录和服务设施目录（含医用耗材目录）。调整规范后的“三个目录”是我市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险基金支付参保人员的药品费用、诊疗项目费用和医疗服务设施费用的政策依据和标准。
三、严格执行基本医疗保险“三个目录”使用规定
（一）各县区医疗保险经办机构和全市各定点医疗机构要严格执行新的“三个目录”有关使用规定，统一规范使用我市“三个目录”的具体条目分类、编码、名称、基金支付类别和支出限制范围等内容。不得以任何名义自行调整或增删，不得擅自调整自付比例和限制使用范围。职工基本医疗保险和居民医疗保险实行“同一个目录范围、不同比例控制”的差异政策，即：使用范围一致、项目编码一致、名称内涵一致，只是分别执行不同的个人自付比例和报销政策。
（二）各县区医疗保险经办机构、全市各定点医疗机构要严格医院his系统与全市统一“三个目录”的规范对应，切实做好目录数据库的更新和维护工作。必须统一使用规范中文名称和编码，严禁用字母、数字等代替；必须对应本院实际使用的药品，对于没有的某些药品和项目，不存在目录对应的问题；今后需增加使用时，再按规定申报、对应、审核及准入。
(三)各有关单位要认真做好“三个目录”的执行工作，严格基本医疗保险的诊疗服务管理。医生在临床诊治过程中应根据临床需要为患者提供相应的诊疗服务。不得将“三个目录”范围以外项目改变为目录范围内的项目，也不得分解和打包项目费用。
（四）各县区医疗保险经办机构应加强对定点医疗机构使用“三个目录”的业务指导和监督管理。将“三个目录”的执行情况，纳入定点服务协议管理和定点服务考核范围，列入日常核查和网络监控的重要内容，加大监督检查和奖惩力度，重点加强事前、事中和事后的监督检查。一旦发现超范围使用、分解项目收费、套取医保基金等违规行为，依据有关法律法规，对责任单位或责任人进行严肃处理。
（五）各县区医疗保险经办机构和各级定点医疗机构要加强“三个目录”使用情况的监测与分析。通过规范统一管理，完善分析指标，逐步建立“三个目录”使用情况的监测分析体系。要充分利用“三个目录”运行情况基础数据，对各项基金支出情况进行分析，加强对重点费用支出项目的重点监测，确保基金使用安全。???
四、其他工作要求
（一）加强领导，精心组织实施。“三个目录”数据库使用和管理，政策性强、涉及面广、事关广大参保人员切身利益，各级各单位要高度重视，加强领导，精心组织，制定平稳衔接工作预案，确保新旧政策平稳过渡。各县区医保经办机构、全市定点医疗机构要成立由分管领导任组长、相关职能和业务科室负责人为成员的目录管理领导小组，明确专人负责，调配有专业知识的工作人员专门负责目录管理，协调医院his系统软件开发商，认真做好医院his系统与“三个目录”的对照、维护等工作，做到责任到人，各负其责。相关人员信息表要于3月15前报送市社保处。（见附表）
（二）全市统一“三个目录”切换时间和报销政策。各县区医保经办机构和各级定点医疗机构要抓紧做好“三个目录”数据库更新和调整工作，确保与市局信息平台“三个目录”数据库的平稳衔接。本次《药品目录》、《诊疗项目目录》及《服务设施项目范围》更新切换、正式实施之日起，原相关目录即停止使用。医用材料目录应于2015年3月14日17：00统一切换启用。切换前，各定点医疗机构需将职工医保就医患者的相关费用信息数据全部上传；切换实施后，之前居民医疗保险已结算报销的不再追溯，未报销的费用统一执行新的材料目录范围。
（三）各县区医疗保险经办机构负责本辖区内定点医疗机构目录的管理工作，建立逐级上报的信息反馈制度。各定点医疗机构应进一步完善工作程序，妥善处理目录管理工作中发现的问题，并及时向所在地医保经办机构书面报告。县区医保经办机构对辖区内定点医疗机构反映的问题统一汇总上报市社保处。市里近期将采取以训代会的形式进行专项业务培训，并将于3月底前对各级定点医疗机构“三个目录”对应和规范使用情况进行专项检查。
市局信息中心联系人： 周 锴
联系电话：8609922 邮箱：[email protected]
市社保处联系人： 王 军
联系电话：8600780 邮箱：[email protected]
临沂市人力资源和社会保障局
2015年3月11日
（此件主动公开）
