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关于贯彻实施《临沂市企业职工生育保险规定》有关问题的通知

[字号: ]  2015-09-11   阅读次数:  来源: 人社局    

(临劳社发[2008]1号)


各县、区劳动和社会保障局、各市属企业、驻临沂境内的中央、省属企业、各定点医疗机构:

为做好临沂市人民政府办公室《关于印发临沂市企业职工生育保险规定的通知》(临政办发[2007]75号,以下简称《规定》)的贯彻实施,现就有关具体问题通知如下:

一、按照《规定》应当参加生育保险而未参保的单位,自本通知下发之日起到当地社会保险经办机构办理参加生育保险手续。

二、女职工生育同时符合难产、多胞胎生育、晚育条件的,增加的产假天数累加计算。

三、《规定》第十二条所称难产,是指女职工生育时采用产钳助产、胎吸、剖宫生育的。

四、参保男职工的配偶无工作单位,是指未被《规定》第二条所称企业录用或聘用的人员。

五、职工生育、实施计划生育手术应当到具有助产、计划生育手术资质的生育医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)就医,未在定点医疗机构就医的,生育费用不予支付(市直定点医疗服务机构附后)。

六、职工生育、实施计划生育手术执行本市基本医疗保险规定的定点医疗机构就医办法。

七、生育保险执行本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和生育医疗、计划生育支付标准的规定。

八、因生育、实施计划生育手术住院治疗的参保职工,没有办理《社会保障卡》的,应当到当地劳动保障部门办理社会保障卡,并到企业参加生育保险的社会保险经办机构办理《临沂市企业职工享受生育保险待遇认可通知单》(附后),确认该职工是否享受生育保险待遇,办理手续时,带生育职工身份证,《职工养老保险手册》、《结婚证》(原件复印件)、《计划生育服务手册》(准生证)(原件复印件),并写明预产(流产)时间。

未取得《临沂市企业职工享受生育保险待遇认可通知单》的参保职工,到定点医疗机构就诊时,定点医疗机构应告知其办理认可通知单手续,未办理手续发生的医疗费用,生育保险基金不予支出。

九、定点医疗机构应当使用基本医疗保险处方,开药量执行本市基本医疗保险有关规定。病历记录清晰、准确、规范,定点医疗机构应当为生育或流产职工开具规范的医学诊断证明书,注明妊娠起始时间、妊娠终止时间、胎儿数、生育方式(自然分娩、手工干预分娩的具体项目、剖宫产等)等相关情况。

十、定点医疗机构应合理检查,合理治疗,合理用药,保证医疗服务质量,不得拒绝、推诿就诊的参保人员。定点医疗机构年度内被有效投诉3人次以上的,生育保险经办机构可终止与定点医疗机构的协议。

十一、除《规定》第十七条规定的医疗费用不予支付外,下列生育、计划生育手术医疗费用生育保险基金不予支付:

(一)、实施人类辅助生殖术(如试管婴儿等)发生的费用;

(二)、在自然年度内第二次及以上终止怀孕(包括药流、人流、中期住院引产)的费用;

(三)、因自杀、自残、斗殴、 酗酒、吸毒、违法行为、交通事故等造成怀孕终止的医疗费用;

(四)、婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用;

十二、参保职工产前检查费(不含实施计划生育手术前的检查、下同)、计划生育手术所发生的医疗费用,分娩时已连续足额缴纳生育保险费一年(不含补缴时间)以上的,生育保险待遇由生育保险基金支付。

十三、生育保险基金支付的医疗费用,采取按限额付费的方式支付。

十四、女职工产前检查费及职工在门诊发生的计划生育手术费用实行按照限额方式支付。发生的医疗费用在限额以内的,生育保险基金按实际费用支付;超出限额的,生育保险基金按照限额标准支付。

十五、住院自然分娩、人工干预分娩、剖宫产、流产住院发生的计划生育手术医疗费用,按照限额标准支付。参保职工在生育保险医疗服务机构发生的符合基本医疗保险范围的医疗费在限额以内的据实结算,超过限额标准的,由职工负担。

女职工因生育引起的疾病(以下称生育并发症)的医疗费,采取最高支付限额并按照限额内分段累加的办法支付。

十六、定点医疗机构为参保职工提供超过限额标准或超出本市基本医疗保险目录范围的药品、诊疗项目费用,应征得职工或其家属签字同意。否则,费用由定点医疗机构承担。

十七、因特殊情况职工在外地发生的生育、计划生育手术医疗费用由所在单位负责到社会保险经办机构办理报销手续,按照本市生育保险医疗费用支付范围执行相应级别医院标准。

十八、职工因生育和计划生育手术办理转诊的,执行本市基本医疗保险转诊的有关规定。办理转诊时,需有二级以上定点医疗机构的转诊证明,带生育职工身份证、《职工养老保险手册》、《结婚证》(原件复印件)、《计划生育服务手册》(原件复印件),并写明转诊的原因,到参加生育保险的社会保险经办机构办理《企业职工生育、计划生育手术转诊通知单》(附后)

十九、生育、治疗生育并发症、计划生育手术住院医疗费用,由定点医疗机构向企业参加生育保险的社会保险经办机构办理结算手续。

二十、符合第十五条规定的,每月底社会保险经办机构与生育保险医疗服务机构按照限额结算生育医疗费,其中生育医疗费低于限额标准90%(含90%)的,据实拨付,达到或超过限额标准90%以上的,按照限额标准拨付,其中,治疗生育并发症发生的住院医疗费按照规定的报销比例结算。

二十一、申请生育津贴以及产前检查费用、计划生育手术门诊医疗费用、参保男职工的配偶(无工作单位)生育医疗费用,三个月内由企业负责到其参加生育保险的社会保险经办机构办理手续(产前检查费、产前治疗生育并发症的住院医疗费用,需在参保职工分娩后同生育津贴一起结算),实行社会化发放。

办理手续时企业应当填写《临沂市企业职工生育费用拨付申报表》(附后),并提供结婚证(原件、复印件)、身份证复印件、《职工养老保险手册》、《计划生育服务手册》(原件、复印件)以及定点医疗机构出具的婴儿出生(死亡或者流产)证明(原件、复印件)、并提供医疗机构的《诊断证明书》、计划生育手术证明和收费凭证等,带生育职工《银行卡》复印件。

参保男职工的配偶无工作单位的,提供参保男职工档案,并提交其配偶所在地村(居)民委员会出具的无职业证明。

转诊生育的,带医疗费用明细清单、《临沂市企业职工生育、计划生育手术转诊通知单》。

二十二、各县区按照当地的实际情况,确定生育保险待遇的结算方式,条件成熟后,生育医疗费用按第八条、十九条的规定结算,生育津贴实行社会化发放。

二十三、2007年10月9日以后发生的生育、计划生育手术医疗费用及相关待遇,按照《规定》执行;以前发生的医疗费用及相关待遇按原办法办理。

二十四、用人单位参加生育保险后,未按时足额缴费的,在欠费期间职工享受的生育保险待遇由用人单位支付;单位按有关规定补足全部欠缴的生育保险费后,生育保险基金予以补支。

用人单位漏报、少报职工的缴费工资,给职工生育保险津贴造成损失的,由用人单位负责赔偿。


附件1、临沂市企业职工生育费用拨付申报表

附件2、临沂市企业职工生育保险待遇认可通知单

附件3、临沂市企业职工生育、计划生育手术转诊通知单

附件4、 临沂市市直生育保险定点医疗机构名单



二00七年十月十九日      




 

             
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